1 Einleitung

Eine 3D basierte präoperative Diagnostik erlaubt eine detaillierte Bewertung des vorliegenden Knochens in allen räumlichen Dimensionen. Dies ermöglicht die Planung der optimalen Position und Anzahl der Implantate unter Berücksichtigung benachbarter Strukturen wie z.B. des N. alveolaris inferior, Sinus maxillaris oder der Nachbarzähne (1). Mit dieser Implantatplanung wird zudem das prothetische Ziel hinsichtlich Funktion und Ästhetik definiert. Zur präzisen Übertragung der virtuellen Planung in den intraoperativen Situs braucht es eine zuverlässige Methode. Die computergestützte, statisch navigierte Implantation ist ein etabliertes Verfahren, mit einer hohen Voraussagbarkeit für das prothetische Endergebnis. Zudem erlaubt das schablonengeführte Vorgehen oft ein weniger invasives chirurgisches Vorgehen. Aus diesem Grund muss das Verfahren klinisch evaluiert sein, um eine in der Praxis zufriedenstellende Präzision und den Schutz gefährdeter Strukturen zu gewährleisten (2). Ungenauigkeiten können bei allen diagnostischen und therapeutischen Schritten auftreten. Die einzelnen Schritte müssen so präzise wie möglich durchführbar sein, damit das Resultat aus der Summe der Fehler am Ende eine klinisch tolerable Abweichung der Implantatposition ergibt (3).

Die Übertragungsgenauigkeit und ihre beeinflussenden Faktoren sind bereits Gegenstand einer Vielzahl veröffentlichter Studien und Übersichtsarbeiten. Ein Vergleich schablonengeführter Implantationen mit der konventionellen Frei-Hand-Implantation zeigte deutlich genauere Ergebnisse zu Gunsten der geführten Vorgehensweise (4-7). Tahmaseb et al. untersuchten 20 klinische Studien hinsichtlich der Genauigkeit von statisch navigierten Implantationen. Die mittlere Abweichung aller Studien belief sich auf 1,2 mm an der Implantatschulter und 1,4 mm an der Implantatspitze. Die mittlere Winkelabweichung betrug 3,5° (8).

Für eine erfolgreiche, langzeitstabile Implantation ist ein ausreichendes Knochenangebot ausschlaggebend (9). Nach Zahnextraktionen kommt es zu resorptiven Veränderungen des Alveolarfortsatzes (10). Ein deutlicher Volumenverlust des Knochens tritt insbesondere im bukkalen Anteil des leeren Zahnfaches auf. Bereits in den ersten sechs Monaten kommt es zu einem horizontalen Abbau des Alveolarfortsatzes um durchschnittlich 3,8 mm und einem vertikalen Abbau von durchschnittlich 1,2 mm (11). Dieser Knochenverlust stellt ein Problem bei einer anschließenden Versorgung mit einem Implantat dar und kann zu starken Einschränkungen in Ästhetik, Phonetik und Funktion führen (12). Die Technik der Alveolar Ridge Preservation (ARP) mit einem Knochenersatzmaterial mildert die physiologische Dimensionsänderung des Knochens, die typischerweise einer Zahnextraktion folgt (13). Studienergebnisse zeigen einen deutlichen Vorteil der Maßnahmen des Hart- und Weichgewebsmanagement gegenüber der spontanen Abheilung (12, 14).Der Einfluss von Maßnahmen des Hart- und Weichgewebsmangement im Sinne einer ARP auf die Übertragungsgenauigkeit der Implantatposition kann aus der aktuellen Literatur nicht entnommen werden.

Ziel der vorliegenden prospektiven klinischen Untersuchung war die Evaluation der Übertragungsgenauigkeit vollnavigierter Implantationen mittels stereolithographischer Insertionsschablonen. Die Ergebnisse wurden hinsichtlich der Faktoren „Zahnregion, Anwendung von Maßnahmen des Hartgewebsmanagements in Form von ARP, Implantatdurchmesser, Implantatlänge und Primärstabilität (ISQ)“ auf die Übertragungsgenauigkeit untersucht.

1 Material und Methode

1.1 Patientenselektion

Die Datenerhebung erfolgte im Rahmen einer prospektiven, randomisierten klinischen Studie mit insgesamt 60 Patienten. Alle Patientendaten wurden nach der Genehmigung durch die Ethikkommission der Universität Ulm (Antrag Nr.: 337/12 und 41/14) im Zeitraum vom 13.03.2014 bis zum 05.09.2017 in der Praxis von PD Dr. Schnutenhaus in Hilzingen (Kooperations-Partner der Klinik für zahnärztliche Prothetik, Universitätsklinik Ulm) erhoben. Die Probanden wurden anhand einer Randomisierungsliste in zwei Gruppen (A und B) eingeteilt. Bei Probanden der Testgruppe A wurde eine ARP nach der Zahnextraktion durchgeführt, die Extraktionsalveolen der Kontrollgruppe B heilten ohne weitere Maßnahmen aus. Die Regionen unterteilten sich in Frontzahn-, Prämolaren- und Molaren-Bereich.

Folgende Einschlusskriterien wurden angewendet:

• Medizinisch indizierte Extraktion eines Zahns im Oberkiefer
• Versorgung des fehlenden Zahns durch ein Implantat
• ein Zahn oder bestehendes Implantat in unmittelbarer Nachbarschaft des zu extrahierenden Zahns

Die Ausschlusskriterien waren:

• Personen unter 18 bzw. nicht geschäftsfähige Personen
• Verwendung einer Implantationsschablone nicht möglich (eingeschränkte Mundöffnung)
• Notwendiger zusätzlicher Augmentationsbedarf
• Starke Rauscher (> 10 Zig./d)
• Einnahme von Bisphosphonaten
• Schwangere
• Alkohol- und/oder Drogenabusus
• Patienten mit Infektionserkrankungen z.B. Hepatitis oder HIV bzw. AIDS

Schlecht eingestellter Diabetes mellitus

1.2 Chirurgisches Protokoll nach Zahnextraktion

Bei jedem der 60 Patienten erfolgte eine Zahnentfernung im Oberkiefer mit anschließender implantatprothetischer Versorgung der entstandenen Lücke. Im Rahmen einer vorgeschalteten klinischen Studie („Resorba“, Ethikantragnr. 337/12) wurden die Extraktionsalveolen im Anschluss an die Entfernung mit Alginat abgeformt und digitalisiert (3Shape Scanner D 700, 3Shape A/S, Kopenhagen, Dänemark). Die Probanden der Testgruppe erhielten eine ARP in Form eines Kollagenkegels verbunden mit einer Kollagenmembran (Parasorb Sombrero, Resorba medical GmbH, Nürnberg, Deutschland). Bei der Kontrollgruppe wurde eine Heilung ohne weitere Maßnahmen abgewartet.

1.3 Implantatplanung

11 Wochen nach Zahnentfernung wurde ein digitales Volumentomogramm (Gendex CB500, Gendex Dental Systems, Des Plaines, USA) mit der Auflösung von 0.2 Voxel erstellt. Die 3D Implantatplanung erfolgte mit der Implantatplanungssoftware SMOP (SwissMeda OperationsPlanung, Swissmeda, Zürich). Für die Implantatplanung wurden für jeden Patienten ein diagnostisches Gipsmodell sowie ein prothetisches Wax-up optisch gescannt (3Shape Scanner D 700, 3Shape A/S, Kopenhagen, Dänemark). Dies ermöglichte eine Überlagerung der DVT-Daten mit den STL-Datensätzen der Patientenmodelle. anhand einer entsprechenden Programmfunktion der Planungssoftware. Feine Korrekturen der Überlagerung wurden manuell von dem Behandler (SiS) durchgeführt. Anhand der gewonnenen Informationen über das Knochenangebot, die Weichgewebssituation und die geplante prothetische Versorgung wurde die optimale Implantatposition ermittelt. Im Anschluss erfolgte die Konstruktion der Schablone im CAD/CAM-Verfahren. Diese wurde stereolithografisch im 3D-Druckverfahren gefertigt. Alle Planungschritte sowie die spätere Implantation erfolgten durch denselben Behandler (SiS).

1.4 Chirurgisches Protokoll bei Implantation

Drei Monate nach der Zahnextraktion erfolgte die Implantatinsertion in einem vollnavigierten Verfahren mit Hilfe einer Bohrschablone mit dentaler Abstützung. Alle chirurgischen Eingriffe wurden unter Lokalanästhesie durchgeführt. Das Implantatbett wurde nach Bildung eines Mukoperiostlappens nach dem Herstellerprotokoll aufbereitet. Alle Implantatbohrungen inklusive Implantatinsertion wurden über die Bohrschablone ausgeführt. Inseriert wurde das Conelog-Implantat der Firma Camlog (CONELOG Guide, Camlog, Wimsheim, Deutschland).

Unmittelbar nach der Implantation erfolgte eine Bewertung der erreichten Primärstabilität durch die Ermittlung des Implantatstabilitätsquotients (ISQ) mittels Resonanzfrequenzanalyse (RFA) (Osstell IDx, Osstell, Göteborg, Schweden). Der ISQ ist ein dimensionsloser Wert, der Rückschlüsse auf die Mikrobeweglichkeit eines Implantats und somit auf dessen Primärstabilität bzw. den Grad der Osseointegration zulässt. Die Messung erfolgte in mesio-distaler und vestibulo-oraler Richtung.Je höher dieser Wert ausfällt, umso geringer ist die Mikrobeweglichkeit. Der maximal zu erreichende Wert ist 100.

1.5 Registrierung der Implantatposition

Alle Implantate wurden mit einem festsitzenden Zahnersatz versorgt. Für die prothetische Versorgung wurde die klinische Situation drei Monate (+/- 2 Wochen) nach der Implantation mit Hilfe eines individuellen Löffels, eines Abformpfostens und eines Polyether Abformmaterials (Permadyne Garant, 3M Espe, Seefeld, Deutschland) erfasst. Alle Abformungen wurden von einem Behandler durchgeführt (SiS). Nach der Desinfektion wurde die Abformung von einem Zahntechniker in ein Gipsmodell überführt. Anschließend wurde der Abformpfosten durch ein aufgeschraubtes Dummieimplantat ergänzt und die Abformung digitalisiert (3Shape Scanner D 700, 3Shape A/S, Kopenhagen, Dänemark).

1.6 Überlagerung der Datensätze

Die Überlagerung der Datensätze erfolgte mit dem Programm Geomagic Studio (Version 9, Geomagic, NC, USA). Alle Daten wurden örtlich und zeitlich unabhängig ihrer Generierung von einer Prüfärztin (LB) konsekutiv analysiert,. Die Datensätze der digitalisierten Alveolenabformung sowie der digitalisierten Implantatabformung wurden jeweils als Oberflächendatei im STL-Format exportiert. Letzteres repräsentierte die klinisch erzielte Implantatposition. Als Referenz diente der dreidimensionale Oberflächendatensatz der Implantatplanung, exportiert aus dem Planungsprogramm (SMOP).

Die Datensätze wurden bis auf eine definierte Struktur, die unveränderliche Zahnhartsubstanz reduziert, um Fehler durch veränderliches Weichgewebe oder die abweichenden Implantatpositionen auszuschließen. Anhand des RMS-Wert (Root Mean Square, Wurzel aus dem Mittelwert der Quadrate aller Abweichungen) wurde die Überlagerung beurteilt.Für die geplanten Analysen der Strecken- und Winkelabweichungen war die Verwendung von Hilfskonstrukten notwendig, welche die dreidimensionalen Strukturen von Alveole und die exakte Position der Implantatplanung und der klinisch erzielten Implantatposition wiedergaben. Ihre Erstellung erfolgte mit Hilfe des Programms Surfacer 10.6 (Imageware, Ann Arbor, MI, USA) unter Verwendung einfacher geometrischer Formen. Die Hilfskonstrukte wurden an die jeweiligen Implantatlängen und -durchmesser angepasst und anschließend zur Zuordnung in das Programm Geomagic Studio geladen. Auf diese Weise konnte sichergestellt werden, dass die Achsenendpunkte und die Achsenabweichung der Implantatpositionen für die weitere Analyse standardisiert ermittelt werden konnten. Diese Methodik wurde bereits ausführlich von Schnutenhaus et al. beschrieben (15).

Die zugeordneten Hilfskonstrukte, welche die Eckdaten der dreidimensionalen Information der geplanten sowie klinisch erzielten Implantatposition wiedergaben, wurden zur weiteren Analyse in das Programm Surfacer 10.6 Imageware geladen.

1.7 Analyse der Implantatposition

Die metrische Analyse umfasste folgende Messungen [Abb. 1]:

• Radiale Abweichung: die dreidimensionale Abweichung der Mittelpunkte zwischen Implantatplanung und klinisch erreichter Implantatposition, gemessen an Implantat-Schulter (da) und –Apex (dc) (entspricht dem euklidischen Abstand).
• Höhenunterschied: der räumliche Versatz in der Vertikalen, gemessen am Mittelpunkt der Implantatschulter (h)
• Achsabweichung: Winkelabweichung der Implantatachsen von Planung und klinisch erreichter Implantatposition (ang)

Die Messmethodik erfolgte nach dem Prinzip von Tahmaseb et al. (16), um eine bessere Vergleichbarkeit mit aktuellen und zukünftigen Studien zu ermöglichen.

1.8 Statistische Analyse

For continuous variables, the minimum, median, maximum and quartiles were reported. Additionally, mean and standard deviation were calculated as appropriate. Nominal and ordinal features were described with their absolute and relative frequencies. Group differences were investigated using the Wilcoxon rank-sum test (in case of two groups) or Kruskal-Wallis-test (in case of three groups). Associations between different continuous variables were investigated via scatterplot and Spearman's rank correlation. Given the exploratory nature of this study, all statistical results have to be interpreted as hypothesis generating and not as confirmatory. All statistical tests were carried out at level α = 0.05 (two-sided). No adjustment was made for multiple testing. The statistical analysis was performed with SAS® Version 9.4.

2 Ergebnisse

2.1 Beschreibung der Studienpopulation

Von den ursprünglich 60 Patienten waren 23 männlich und 37 weiblich. In Gruppe A entsprach dies einem männlichen Anteil von 36,6% und einem weiblichen Anteil von 63,3%. Gruppe B setzte sich aus 40% Männern und 60% Frauen zusammen [Tab 1]. Das durchschnittliche Alter belief sich auf 52 Jahre (24-77 Jahre). Von den insgesamt 48 ausgewerteten Patienten waren 17 männlich und 31 weiblich. In der Gruppe A lag der männliche Anteil bei 32%, der weibliche Anteil betrug 68%. In der Gruppe B wurden 39,1% männliche und 60,9% weibliche Patienten ausgewertet.

3.1.1. Drop outs

In zwei Fällen waren die Datensätze nicht zuordenbar aufgrund von der Veränderung der Zahnhartsubstanz durch die Kronenpräparation vor Abformung. Vier Implantate wurden nach Abnahme der Schablone aufgrund fehlender

Primärstabilität in ihrer Position geändert, zwei weitere Datensätze waren nicht auffindbar. Bei zwei der ursprünglich 60 Patienten kam es zum Behandlungs-/Studienabbruch durch den Patienten und zwei Patienten erkrankten und mussten aus der Studie aufgrund des nicht mehr einzuhaltenden Zeitplans ausgeschlossen werden. Dies ergibt ein Drop out von insgesamt 12 Fällen.

3.1.2. Untersuchungsgut

48 Implantate wurden entsprechend des Studienprotokolls implantiert und konnten nach einer drei monatigen Einheilphase erfolgreich freigelegt und versorgt werden.

Alle 48 Implantate wurden im Oberkiefer in unmittelbarer Nähe zu einem benachbarten Zahn bzw. Implantat inseriert, wodurch immer eine dentale Abstützung der Bohrschablone gewährleistet war.

Die Verteilung auf die Regionen ergab sich mit 13 Fällen in der Frontzahn-, 28 Fällen in der Prämolaren- und 7 Fällen in der Molaren-Region. Alle Implantate wurden in Länge und Durchmesser entsprechend der Planung inseriert.

2.2 Metrische Analyse

Die mittleren Abweichungen von insgesamt 48 Implantaten betrugen:

0,7 mm (0,2-1,7; SD 0,3) an der Implantatschulter,

1,4 mm (0,3-3,5; SD 0,6) am Implantatapex,

0,3 mm (0,0-1,4; SD 0,3) der Höhenversatz,

4,1° (0,4-11,0; SD 2,1) zwischen den Achsen.

Die Mittelwerte, Minima, Maxima sowie der Interquartilsabstand (IQR=Interquartile range) der analysierten Parameter sind in Tabelle 2 aufgeführt.

2.3 Anwendung statistischer Tests

Die Parameter „Abstand koronal, Abstand apikal, Höhe und Winkel“ wurden hinsichtlich der Faktoren „Zahnregion, Anwendung von Maßnahmen des Hartgewebsmanagements in Form von ARP, Implantatdurchmesser, Implantatlänge und Primärstabilität (ISQ) untersucht.

Die Daten zeigen weder einen Zusammenhang zwischen der Zahnregion noch Maßnahmen des Hartgewebsmanagements in Form von ARP und der Übertragungsgenauigkeit.

Mit steigender Implantatlänge wurden deskriptiv größere koronale und apikale Abweichungen gemessen (Vgl. Tabelle 2). Nach Anwendung des Kruskal Wallis Test konnte ein signifikanter Einfluss der Implantatlänge auf den apikalen Abstand bestätigt werden (p=0,02). Es besteht ein signifikanter Einfluss des Implantatdurchmessers auf das Ausmaß der Winkelabweichung (p=0,04) zu Gunsten des schmaleren Implantats (Ø 3,8 mm).

Die gemessenen Werte wurden unter Anwendung des Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman betrachtet, wobei ein signifikanter Einfluss des ISQ auf die Höhenabweichung (p=0,02) deutlich wurde. Implantate, bei denen nach Insertion ein hoher ISQ Wert gemessen wurde, wiesen signifikant größere Höhenabweichungen zur Planung vor.

3 Diskussion

3.1 Methodenkritik

Die Präzision der Übertragung einer Planung in eine klinisch erzielte Implantatposition ist abhängig von der Größe des Gesamtfehlers. Ungenauigkeiten entstehen im Verlauf der einzelnen Arbeitsschritte von der Planung bis hin zur Implantation und die Fehler addieren sich (17). Daher ist es besonders wichtig, die größte Abweichung für das jeweilig verwendete System zu kennen.

Beginnend mit der dreidimensionalen Bildgebung durch ein DVT ist der einfließende Fehler abhängig von der räumlichen Auflösung der Bilddaten. Verzerrungen oder Fehlinformationen in der DVT-Aufnahme, wie sie zum Beispiel durch Bewegungs- oder Metallartefakte entstehen, beeinflussen die Bildqualität negativ und können bei einer späteren Überlagerung mit dem zugehörigen Modell-Scan zu zusätzlichen Ungenauigkeiten führen (18-21). Die meisten vergleichbaren Studien zur Genauigkeitsanalyse der schablonengeführten Implantation verwenden zur Auswertung der Übertragungsgenauigkeit eine zweite, postoperative, DVT-Aufnahme (22). Die Zuordnung findet entweder über anatomische Referenzpunkte oder über in eine Röntgenschablone eingebaute geometrische Referenzmarker statt. In solchen Fällen ist neben der Bildqualität ein sicherer und reproduzierbarer Sitz der Röntgenschablone Voraussetzung für ein aussagekräftiges Ergebnis.

Das in dieser Studie gewählte Vorgehen, welches die Erfassung der klinisch erzielten Implantatposition durch die Digitalisierung der Implantatabformung vorsieht, hat neben einer reduzierten Strahlenexposition den Vorteil einer höheren erzielbaren Präzision verglichen mit einer erneuten postoperativen DVT -Aufnahme. Weitere Ungenauigkeiten entstehen bei der Abdrucknahme und der anschließenden Digitalisierung von Situationsmodell und Implantatabformung sowie deren Überlagerung mit dem DVT-Datensatz, respektive dem Ausgangsmodell. Für die Digitalisierung wurde ein Laborscanner (3Shape Scanner D 700, 3Shape A/S, Kopenhagen, Dänemark) verwendet. Dieser bleibt im Vergleich zu intraoralen Scannern von zahnlosen Abschnitten und zunehmenden Distanzen zwischen Scanbodies unberührt (23). Mit Hilfe der verwendeten Planungssoftware SMOP wurden die gewonnenen Datensätze virtuell überlagert. Eine gegebenenfalls notwendige Feinjustierung geschah ausschließlich durch den Behandler. Sowohl die Segmentierung der DVT-Daten als auch die Erfahrung des Behandlers haben einen signifikanten Einfluss auf die Überlagerungsgenauigkeit (21). Bei der Zuordnung der Datensätze von Planungsmodell und klinischer Implantatposition (Implantatabformung) lag der mittlere RMS-Fehler bei 31,6 µm (SD 10,2). Die Zuordnungsfehler liegen demnach innerhalb der Abformungsgenauigkeit (24, 25).

Intraoperativ kommt es zu einer Reihe weiterer potentieller Fehlerquellen. Besonders zu beachten ist hier der stabile und reproduzierbare Sitz der Bohrschablone im Mund des Patienten (6, 26-32).

Das Toleranzlevel zwischen Bohrhülse und Bohrer kann zu weiteren Ungenauigkeiten führen (27-29) und einen Einfluss auf die Präzision bei der Übertragung haben (33). Dieser systemimmanente minimale Unterschied im Durchmesser ist allerdings notwendig, um eine reibungslose Führung des Bohrers in der Hülse während der Implantation zu gewährleisten. Camlog gibt für das in der Studie verwendete System eine Winkelabweichung von 1,53 Grad an. Die erzielte mittlere Winkelabweichung von vier Grad liegt bereits innerhalb der mechanisch realisierbaren Präzision von ca. fünf Grad, einem dem Design und der Herstellung der Bohrschablone geschuldeten intrinsischen Fehler (34-36).

Um eine metrische Auswertung der Lage von Implantatplanung und klinisch erzielter Implantatposition zueinander zu ermöglichen, war es notwendig den Flächendatensätzen zuvor konstruierten Hilfsgeometrien zuzuordnen. Der Vorteil bei der Verwendung solcher standardisierter Hilfskonstrukte liegt in der Reproduzierbarkeit. Im Vergleich zu anderen Studien bei denen entweder eine manuelle Festlegung von koronalen und apikalen Messpunkten erfolgte (37, 38) oder keine näheren Angaben zum gewählten Vorgehen gemacht wurden (2, 4, 32, 34), kann hier eine subjektive Fehlergröße als vernachlässigbar betrachtet werden.

3.2 Vergleich der Ergebnisse mit der aktuellen Literatur

Aktuelle Studien zur Übertragungsgenauigkeit weisen eine hohe Inhomogenität auf. Die erschwerte Vergleichbarkeit mit den Ergebnissen der aktuellen Literatur wurde bereits ausführlich in einer Vorläuferstudie von Schnutenhaus et al. beleuchtet (39).

2018 haben Thamaseb et al. eine Übersichtsarbeit veröffentlicht, in der insgesamt 20 klinische Studien betrachtet wurden. Die mittlere Abweichung lag an der Implantatschulter bei 1,2 mm (CI 95%: 1,04 – 1,44) und an der Implantatspitze bei 1,4 mm (CI 95%: 1,28 – 1,58). Die Winkelabweichung belief sich auf 3,5° (CI 95%: 3,0 – 3,96). Der Höhenunterschied an der Implantatschulter betrug 0,2 mm (CI 95%: -0,25 – 0,57). Signifikant genauere Ergebnisse ergaben sich bei der Auswertung von Fällen mit teilbezahnten Kiefern im Vergleich zu zahnlosen Kiefern (8). Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass die Aussagekraft des Reviews aufgrund der starken Inhomogenität des Studiendesigns begrenzt ist. Viele unterschiedliche chirurgische Techniken wurden innerhalb der eingeschlossenen Studien eingesetzt. Eine Erklärung für die unterschiedlichen Ergebnisse könnte der Sitz der Schablone sein. Im Vergleich zu schleimhautgetragenen Schablonen liefern zahngetragene Schablonen signifikant genauere Ergebnisse (32, 40). Außerdem wurde für rein schleimhautgetragene Schablonen das Auftreten von Mikrobewegungen und daraus entstehenden Ungenauigkeiten beschrieben, auch wenn Pins zur Befestigung angewendet wurden (27-29, 31).

Vergleicht man die Ergebnisse unserer Studie mit den Ergebnissen der Übersichtsarbeit von Thamaseb et al. stellt man fest, dass die Abweichung an der Implantatschulter mit 0,67 mm deutlich besser und die Abweichung an der Implantatspitze mit 1,38 mm im mittleren Bereich liegt. Lediglich die Winkelabweichung fällt mit 4,1° zu 3,5° etwas schlechter aus.

Schnutenhaus et al., haben im Rahmen einer retrospektiven Studie die Übereinstimmung von geplanter und klinisch erzielter Implantatposition unter Anwendung des gleichen Studiendesigns untersucht (39). Faktoren, die auf Grund eines unterschiedlichen Studiendesigns die Ergebnisse beeinflussen, sind hier weitgehend eliminiert. Vergleicht man die Ergebnisse der beiden Studien fällt auf, dass sie zwar in einem sehr ähnlichen Bereich anzusiedeln sind, die hier vorliegenden Werte jedoch auf eine höhere Präzision hinweisen. Besonders auffällig sind die besseren Werte bei der Abweichung an der Implantatschulter und der Höhenabweichung (im Mittel jeweils 0,5 mm geringere Abweichung). Eine mögliche Erklärung für diesen Unterschied sind die vorhandenen natürlichen Nachbarzähne, welche im Fall der vorliegenden Studie als notwendiges Einschlusskriterium festgelegt wurden. Ein natürlicher Nachbarzahn hat signifikanten Einfluss auf die Übertragungsgenauigkeit im Bereich der Implantatschulter und der Höhe (39). Auch auf die übrigen Parameter hat ein Nachbarzahn einen positiven, wenn auch nicht signifikanten Einfluss (39).

3.3 Zahnregion

Die Zahnregion hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Übertragungsgenauigkeit.

Dieses Ergebnis deckt sich mit den Ergebnissen von Naziri et al., D`haese und Verhamme et al. (1, 31, 41). Dort konnte ebenfalls kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Region, Ober- oder Unterkiefer, Front- oder Seitenzahngebiet, und der erzielten Genauigkeit festgestellt werden. Jee-Ho Lee et al. jedoch erhielten signifikant höhere Abweichungen im Bereich der Frontzähne im Vergleich zu der Prämolaren- und Molaren-Region (33). Sie kamen zu dem Schluss, dass eine präzise Arbeitsweise und eine andauernde Überprüfung des Schablonensitzes insbesondere im hochästhetischen Frontzahnbereich von großer Bedeutung ist (33). Bei den jeweiligen Studien wurden unterschiedliche Schablonendesign verwendet und sowohl teilbezahnte, als auch zahnlose Patienten mit Implantaten versorgt. Wie bereits erwähnt, liefert die Implantation bei teilbezahnten Patienten genauere Ergebnisse (8). Ein direkter Vergleich ist daher kritisch einzuordnen.

3.4 Chirurgische Maßnahmen

Fehlende Maßnahmen der ARP resultieren im Allgemeinen in einer geringeren vestibulären Knochenlamelle, als Konsequenz werden Implantate tiefer inseriert und es bedarf mehr lokaler Augmentationen. Maßnahmen der ARP hatten keinen Einfluss auf die Genauigkeit der Ergebnisse. Keiner der untersuchten Parameter wies signifikante Unterschiede zwischen Ergebnissen von unbehandelten Extraktionsalveolen und Extraktionsalveolen, die eine ARP mittels einem Kollagenkegel erhielten, auf.

3.5 Implantatdurchmesser und -Länge

Unterschieden wurden Implantate mit dem Durchmesser 3,8 mm und 4,3 mm. Implantate mit dem kleineren Durchmesser wiesen eine signifikant geringere Winkelabweichung auf. Alle anderen Parameter waren nicht signifikant. Es gibt keine weitere Studie, die sich gezielt mit dem Einfluss des Implantatdurchmessers auf die Übertragungsgenauigkeit auseinandersetzt, was eine Einordnung dieser Ergebnisse erschwert.

Die Werte dieser Studie zeigen einen signifikanten Einfluss der Implantatlänge auf die Abweichung an der Implantatspitze (p=0.02). Auch die Werte für die koronale Abweichung sowie für die Winkelabweichung weisen, wenn auch nicht signifikant, auf einen tendenziell negativen Einfluss einer steigenden Implantatlänge auf die Übertragungsgenauigkeit hin. Diese Werte decken sich mit den Ergebnissen der aktuellen Literatur. Jee-Ho Lee et al. erhielten signifikant größere Werte in der Abweichung in allen ermittelten Parametern, mit Ausnahme der Abweichung an der Implantatschulter (33). Die Abweichung an der Implantatspitze war bei D’haese et al. ebenfalls signifikant höher für längere Implantate (31). In einer weiteren Studie wurden 236 gesetzte Implantate verschiedener Hersteller in vier Gruppen entsprechend ihrer Länge unterteilt: Gruppe 1: 8-9 mm (n=20), Gruppe 2: 10-11 mm (n=112), Gruppe 3: 12-13 mm (n=99) und Gruppe 4: 14 mm (n=5). Die Ergebnisse zeigten, dass die mesio-distale Ausrichtung der Implantate aus Gruppe 1 an der Implantatschulter (p=0,006) und am Apex (p=0,013) signifikant präziser waren als in Gruppe 2 und 3 (1).

3.6 Implantatstabilitätsquotient (ISQ)

Die postoperative Messung des ISQ mittels Resonanz-Frequenz-Analyse gibt Aufschluss über die erreichte Primärstabilität und steht indirekt im Zusammenhang mit der vorliegenden Knochenqualität (42). Die Auswertung der gemessenen ISQ-Werte zeigt nach Anwendung des Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman einen signifikanten Einfluss eines hohen ISQ-Wertes (>65) auf die Höhenabweichung der klinisch erreichten Implantatposition zur Planung (p=0,02). Ein möglicher Zusammenhang könnte zwischen einer hohen Knochenqualität und des früher erreichten hohen Eindrehdrehmomentes und damit verbunden der hohen Primärstabilität beim Einbringen des Implantats bestehen. Ein fester Knochen könnte das vollständige Einbringen des Implantats ohne Überschreiten des empfohlenen Drehmomentes (Nm) erschweren. Für die weiteren untersuchten Parameter konnten keine signifikanten Zusammenhänge zwischen einem ermittelten ISQ und der erreichten Übertragungsgenauigkeit festgestellt werden. Im Gegenteil, es wurde auch bei geringen ISQ Werten (<50) keine erhöhten Abweichungen gemessen. Dies lässt sich als Indiz werten, dass auch bei geringerer Knochenqualität bzw. -dichte die Übertragung mittels Bohrschablone verlässlich ist. Leider gibt es zum jetzigen Zeitpunkt keine Literatur, die sich mit dem Zusammenhang zwischen ISQ und Übertragungsgenauigkeit beschäftigt.